背景情况：

台塑关系企业暨财团法人长庚纪念医院董事长王永庆先生向中国残疾人福利基金会捐赠澳大利亚科利耳有限公司生产的Nucleus 24 Contour Advance型人工耳蜗，旨在帮助重度听力障碍儿童重建听力。

捐赠方免费提供人工耳蜗产品，不提供实施捐赠项目所需要的配套运作经费。

若聋儿家庭直接在国内市场上购买本产品，市场价约为人民币24.8万元。

配套经费的作用：

依据捐赠人意愿，希望每个受赠聋儿家庭在完全自愿的基础上，在接受捐赠的同时，缴纳一定费用作为捐赠项目的配套工作经费，专项用于捐赠项目实施中的专家聘请、筛选组织、项目管理与宣传、产品的运输、商检等各项运作经费，使广大的聋儿受益。

缴纳经费的方式：

“听力重建 启聪行动”项目在银行设立专款专用帐户，申请者家庭在复筛前缴纳配套经费6000元，通过银行汇至：

户 名：听力重建启聪行动项目执行办公室

开户行：中国光大银行王府井支行（469）

帐 号：35020188000032225

汇款时请注明汇款人和聋儿的姓名，以便核对。

如复筛未通过，不能得到产品捐赠，此款将退还交款人。

咨询电话：

配套经费由捐赠项目执行办公室统一收取和管理使用，以维护广大受赠聋儿家庭的权益，确保达到预期的效果。

如果受赠聋儿家庭对此知情同意书的内容有任何疑义，请拨打咨询电话：010-84642990 65255727

知情同意：

我们已与该项目的工作人员进行了充分交流，并详细阅读本《收取配套经费知情同意书》的所有内容，已经充分了解接受人工耳蜗捐赠的同时，要缴纳配套经费的原因和用途。我们自愿接受人工耳蜗捐赠并自愿向捐赠项目执行办公室缴纳以上所列6000元的配套经费。

聋儿姓名：

家长姓名：

日 期：      年  月  日