【摘要】入院精神障碍者健康权保护是我国弱势群体人权保障的核心内容之一。通过梳理177份入院精神障碍者健康权生效裁判文书发现，入院精神障碍者健康权保护面临自我保护不能、非正式保护主体照顾能力不足和正式保护路径不畅之困境。采用互构社会支持理论对上述问题进行分析发现，导致入院精神障碍者健康权保护困局的原因在于入院精神障碍者主观需求被忽视、过重的照顾负担致使非正式支持动力降低、正式支持针对性与救济方式欠妥等方面。为此，需要重塑医患关系、提高社会包容度以提升入院精神障碍者自我赋能，并构建以“患者-照顾者-医疗机构-司法机关”为核心的互构社会支持网络体系，实现入院精神障碍者健康权保护的体系化。

【关键词】精神障碍者；权益保护；健康权；互构社会支持理论；实证研究

0引言

根据世界卫生组织2022年6月16日发布的《世界精神卫生报告：改变所有人的精神卫生》，全球每8人中就有1人可能罹患精神障碍。中国的精神卫生形势尤为严峻：2019年全国性流行病学调查显示，成年人精神障碍（不包括痴呆）的终生患病率达16.6%[1]，相当于近2.3亿人一生可能会经历精神障碍困扰。然而，与这一庞大的需求形成鲜明对比的是，截至2021年底，我国精神科医生有6.4万名，我国每10万人口有精神卫生执业（助理）医师3.6名，与高收入国家每10万人有精神科医师7.9名仍有较大差距[2]。精神专科医务人员的数量和质量直接影响入院精神障碍者健康权保护的可能性，精神卫生资源不足致使入院精神障碍者健康享有权、健康维护权和司法保护请求权等基本权利保障变得愈发困难，入院精神障碍者健康权保护如何、为何保护以及何以保护成为理论和实务界亟须解决的问题。

医疗损害是指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中因过错导致患者不利的事实。医疗损害发生后，患者或/和法定代理人对于权益侵害的不良后果寻求解释，是提出医疗损害司法诉讼的主要动机[3]。通过对中国裁判文书网涉及精神科医疗损害案件检索发现①，原告起诉事由主要以医务人员或医疗机构侵犯入院精神障碍者健康权、生命权、人格尊严权和名誉权为主，其中侵害健康权案件占比最高，达63.4%②。入院精神障碍者健康权保护离不开家庭、医疗机构、司法机关等支持，互构社会支持理论以提供正式和非正式支持为手段，以关注弱势群体自我保护能力和心理健康水平提升为动能，以缓和弱势群体劣势地位为目标，为分析入院精神障碍者健康权保护难题提供理论支持[4]。为此，本文以入院精神障碍者健康权保护为切入点，结合177份涉入院精神障碍者健康权保护医疗损害生效判决文书，运用实证分析的方法，归纳入院精神障碍者健康权保护现状，并以结构主义取向的互构社会支持理论为指导，分析问题的深层原因，提出针对性解决方案。

1互构社会支持视角下入院精神障碍者健康权保护困境

威尔（Will）等人在其社会支持理论中认为，社会支持是指各种社会形态向社会中弱势群体提供的无偿救助和服务，社会资源和人际网络的支持能减轻个体的心理应激反应、缓解精神压力并提高社会适应水平[5]。与前述所强调的社会支持主要侧重于一种单向的帮助或服务不同，随着研究的不断深入，社会支持逐渐演变为一种人际间双向的社会互动过程，即支持者与被支持者间“互构”的过程，亦即互构社会支持[6]43。在互构社会支持视角下，社会关系主体之间相互建塑与型构，支持者通过社会支持帮助弱势群体提升自觉意识和自助能力，进一步自我发掘社会支持网络中的支持源[6]43。在支持来源方面，社会支持包括正式支持和非正式支持①[7]。就入院精神障碍者健康权保护来说，入院精神障碍者作为社会支持的受者（recipient），其所能接受施者（provider）给予的正式支持和非正式支持越多，所形成的社会支持网络越稳固。为此，该部分结合实证数据，以互构社会支持网络所涉及的入院精神障碍者、照顾者、医疗机构及司法机构等主体为分析对象，总结归纳入院精神障碍者健康权保护的现实困境。

1.1 入院精神障碍者自我保护不能

入院精神障碍者临床诊断多为严重精神障碍，缺乏疾病自知力，自我保护意识不足，无法有效接受社会支持。通过对样本数据分析发现，入院精神障碍者中精神分裂症患者居多，占样本总量的48.0%。根据国家卫生健康委印发的《关于印发严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》（以下简称《工作规范》）：“严重精神障碍是指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍”，主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种。严重精神障碍者在发病期通常缺乏对自身精神疾病的认识和判断能力，亦无法对现实事件作出合理的认知，无法辨别自身行为的利弊[8]，故缺乏对有利于己的保护行为的接受能力。在入院精神障碍者缺乏自知力的情况下给予其社会支持，显然难以得到其有效回应。

入院精神障碍者经诊疗后自知力一般得以恢复，但仍可能被定义为行为能力不足，导致其在诉讼过程中的陈述不被采纳，致使其权益救济受阻。入院精神障碍者医疗损害案件的裁判结果主要分为支持和驳回原告诉求两类。在对样本数据分析发现，23.1%的入院精神障碍者诉求被法院驳回，证据不足是常见的驳回理由。尽管《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第1222条规定了患者在诊疗活动中受到损害时可以推定医疗机构有过错的情形，但原告方在实践中依旧存在举证难的困局。一方面，受“标签效应”的影响，法院对入院精神障碍者的陈述是否能够作为证据使用，仅进行形式审查，甚至直接以“原告为精神障碍者，考虑其精神疾病仍未完全痊愈，故对其陈述不予采纳”。另一方面，法官“以鉴代审”进一步限制了入院精神障碍者的举证方式。基于医疗行为的高度专业性，医疗机构及其医务人员的诊断治疗行为是否存在过错，是否构成医疗损害，可以以专业医疗损害鉴定机构的鉴定意见作为主要依据[9]。医疗损害司法鉴定作为解决案件审判争议点的重要方式，在实践运用中确有“以鉴代审”之嫌。在原告败诉案件中，87.8%的驳回理由为“原告未提交相关证据证明其有相应的损害后果，以及损害后果与医疗行为之间是否存在因果关系”。这其中主要包括鉴定机构未受理医疗损害鉴定案件、原告未申请鉴定使得因果关系无法得到充分证明案件以及鉴定意见表明不存在因果关系案件。

1.2 入院精神障碍者健康权非正式保护主体照顾意识不足

入院精神障碍者非正式支持的主要提供者为其照顾者，通过对样本数据的分析发现，照顾者的照顾意识不足亦是导致入院精神障碍者健康权受侵害的主要原因①。精神障碍者在入院前需进行疾病风险等级评估，以明确其自伤、他伤和逃跑等风险等级，并依此决定是否需要封闭治疗。对于封闭治疗的患者，亲属在治疗期间无需进行看护。此时，“精神病院对患者不具有法定监护权，但由于精神障碍者为无民事行为能力人员，按精神病医院常规管理规范，入院后家属与院方签署了住院期间授权管理相关文书，故精神病院对患者有治疗、护理和安全管理的责任。”[10]然而，入院精神障碍者入住开放病房时则需要亲属陪护，并承担一定的看护任务。由于精神障碍者在意思能力、责任能力、生存能力、控制能力等方面存在缺陷[11]，其诊疗和看护依赖于亲属和医疗机构，如若患者亲属总是以“既然住院了，那就应该全部交给医院”的心态来照顾入院精神障碍者，则无法提供充分的情感、看护等非正式支持。具体而言，在L先生诉湖北省某医院一案中，医疗机构多次叮嘱亲属需留陪1人，但其家属多次因事离开医院，且未告知相关医务人员，致使患者趁无人看护时，离院溺亡。法院认定事实表明，在此类案件中，若医疗机构已充分履行告知义务，监护人在明知患者处于非封闭病房治疗期间离开监护的后果，仍多次擅自离院未尽看护义务，致使患者发生损害事实的，医疗机构不存在过错②。

1.3 入院精神障碍者健康权正式保护路径不畅

1.3.1 综合医院和三级医院安全保护措施不足

通常来说，高水平医疗机构基础设施和医疗水平应能够满足诊疗需求，从而更好地保障患者权益。但样本分析结果却恰恰相反，医疗水平较高的医院入院精神障碍者健康权侵害案件占比较高，其中三级医院占比近半，为45.1%；在医疗机构类别方面，综合医院占比最高，达50.8%③。究其原因，一方面，发达地区经济发展迅速，工作节奏快，生活压力较大，精神障碍发病率较高，患者基数的增加可能导致权益被侵害事件的发生频率增加。另一方面，综合医院虽然有精神科，但与精神专科医院相比，其管理能力欠缺，在实践中存在“管理混乱、精神科患者与其他科室患者混住在同一楼层，入院患者没有统一的病号服，对患者没有管理措施”等问题④。

根据我国《医疗损害司法鉴定指南》所规定的医疗过错类型⑤，样本中医疗机构违反具体规定案件占比最高，为57.0%，违反注意义务案件次之，为38.9%，违法告知义务案件占比最低，为9.0%。从入院精神障碍者健康权侵害案件的时间分布来看，自2014年始，我国入院精神障碍患者健康权侵害医疗损害案例数量总体上呈现上升趋势，并在2017年达最高峰35例（见图1），受新冠疫情影响以及诉前调解的广泛应用，自2019年开始医疗损害诉讼案件呈现明显的下降趋势，该结果与其他学者研究基本保持一致[12]。在案件空间分布方面，经济发达地区的入院精神障碍者医疗损害案件占比较高，其中华东和华中地区占比高达50.2%，这很可能是因为华东、华中地区三级医院分布较为密集，经济欠发达地区患者为得到更好的治疗，倾向于前往医疗水平较高的地区诊治。在医疗损害责任承担方面，医疗机构在医疗损害案件中平均承担的医疗损害责任为27.4%，赔偿金额平均值为20.4万元。这表明，医疗损害案件进入诉讼程序后，医疗机构通常需要承担相当比例的责任，同时也需面对较高的经济赔偿压力。

1.3.2 法律援助救济比例低

《中华人民共和国无障碍环境建设法》和《中华人民共和国法律援助法》（以下简称《法律援助法》）规定，司法机关、仲裁机构、法律援助机构应当依法为残疾人获得法律援助提供无障碍服务，部分残障者申请法律援助时免予经济核查。法律援助制度旨在维护社会弱势群体的权益，以保障人权，保证法律的公平公正。然而，本研究对样本分析发现，在入院精神障碍者医疗损害案件中，有法律援助律师介入的案件占比较低，仅为8.4%。究其原因，一方面，入院精神障碍者受精神疾病影响，可能并不完全理解诉讼流程和诉讼结果对自身利益的影响，缺乏主动求助的意愿；另一方面，法律援助宣传普及力度不足、基层法律援助机构经费短缺、经费监管机制不健全等因素也在一定程度上限制了入院精神障碍者接受法律援助的机会。

2入院精神障碍者健康权保护的互构支持网络失衡

入院精神障碍者作为特殊弱势群体，现有非正式支持和正式支持不足导致患者健康权保护实现受阻。通过对样本分析发现，精神疾病特殊性和医患关系模式扭曲是导致入院精神障碍者主观能动性不足主要原因；过重的照顾负担、综合医院诊疗针对性不足、司法救济不足是互构支持网络失衡的主要原因。

2.1 医患关系扭曲导致患者主观需求被忽视

“互构”的社会支持是指社会与弱势群体的相互建构，二者互为主体与客体的关系[6]43。单纯强调社会支持施者与受者的关系，忽略入院精神障碍者自身的主观能动性对社会支持网络构建的作用，不利于充分发挥正式支持的实际效用。目前我国对入院精神障碍者的社会支持依然延续着过去的传统，对精神障碍者的群体意识和群体参与态度还停留在形式支持的层面上，造成入院精神障碍者的实际需求得不到满足[13]。

结合样本数据发现，由于主观层面精神疾病特殊性和客观层面医患关系模式扭曲，入院精神障碍者在诊疗过程中处于被动状态，医患互构关系因此失衡。从主观层面来看，精神障碍不同于躯体疾病，其临床表现包括幻觉、妄想、意识不清、情绪不稳等症状，这些症状导致患者难以合理准确表达需求，医疗机构在提供正式支持时缺乏针对性，进而导致“需求不对口”。换言之，尽管入院精神障碍者的躯体和精神可能因诊疗而产生不适，其也只能被动接受。在客观层面上，一方面，西方现代医学的冲击使得传统医学模式下的多元化医患互择模式发生转变，以追求效率和标准化为特征的现代医患互动模式占据主导地位。在标准化的医疗程序中，医患双方互动呈现碎片化和片段化的特征，医生仅是患者就诊过程中的一个片段，而患者也只是医生一天中诊治的几十个患者中的一个，医患双方均无法进行个体化了解[14]。患者的需求无法在诊疗过程中得以充分表达，医生也仅以某种疾病的群体化表征施以治疗方案，缺乏对患者真实需求的了解，并未将患者视为个体的而非模式化的形象[15]，无法有效调动患者的主观能动性，施者与受者并未形成互构的社会支持关系。另一方面，社会文化与价值观、社会信任危机以及医疗体制的不完善等因素进一步阻滞了医患关系的良性互动。例如，当下“关系就医”的医患社会心态，导致部分患者认为通过关系就医获得的治疗方案更加值得信赖[16]。又如，我国医疗损害诉讼中举证责任倒置虽然能够在一定程度上更好地保护患者的权益，但也为患者“恶意诉讼”提供了便利，进而加剧了医患关系紧张的局面[17]。

2.2 过重的照顾负担致使非正式支持缺乏动力

入院精神障碍者照顾者的负担呈现经济与心理双重压力的动态叠加特征。在经济负担维度主要表现为医疗支出持续性与收入中断风险的交互作用。研究显示，由于精神疾病治疗周期长（通常需3至6个月的住院陪护）、复发率高等临床特征[18]，亲属在入院照顾阶段需持续承担治疗费用、生活护理及风险防控等责任，通常无法继续工作以获得收入，使得照顾者的经济负担逐渐增加。即便在医保覆盖背景下，住院门槛费与门诊自付费用仍使部分家庭陷入医疗负债，这种经济脆弱性导致照顾者出现职业中断，形成“医疗支出—收入缩减”的恶性循环[19]。

在精神负担维度，一方面，过重的照顾负担导致照顾者心理处于亚健康的状态。一项针对全国精神障碍者照顾者的调查报告显示：“精神障碍人士照顾者普遍面临着较为严重的照顾负担，存在重度照顾负担的照顾者达到三分之二，三分之一的照顾者认为自己的生活质量差，接近一半的照顾者对自己的总体健康不满意，四分之一的照顾者总是或经常失眠，过半的照顾者存在中度以上的抑郁症状，接近一半的照顾者存在中度以上的焦虑症状。”[20]63-64另一方面，照顾者的“连带病耻感”可能会削弱照顾者的照顾意愿。精神障碍的“病耻感”通常指患者及其相关人员因精神障碍所带来的羞耻感以及社会公众对他们的歧视和排斥态度。这种社会歧视不仅针对患者，还会导致亲属产生“连带病耻感”[21]。作为入院精神障碍者的主要照顾者，亲属的“连带病耻感”直接影响到患者的诊疗效果及其出院后的社会融入情况[22]。此外，照顾者在承担长期照顾责任的同时，也难免感受到来自社会的歧视，这种压力和心理负担可能会导致照顾者的照顾意愿削弱。例如，2013年8月11日，精神病患者W先生因涉嫌犯罪被羁押，公安机关送其治疗未果，于2014年10月22日将其送回家，家属拒绝接收，导致W先生于2014年11月17日死亡[23]。

2.3 正式支持针对性与救济方式欠妥

基于结构主义取向的互构社会支持强调入院精神障碍者的主观能动性，以实现社会支持的施者和受者之间的互构。但精神疾病的难治性、医生对患者自身需求关注不足、司法救济形式化使得入院精神障碍者与医疗机构、司法机构等正式支持主体间的互构关系失衡，进一步表现为综合医院在收治精神障碍者时针对性诊疗支持欠佳、患者对高水平医院期望值过高影响医患信任、司法机关司法支持力度不足等方面。

第一，入院精神障碍者的权利侵害主要源于综合医院针对性诊疗支持不足。由于公众对精神障碍认知不足，且精神障碍的发病常伴有躯体疾病，因此精神障碍者首诊多在综合医院。一项关于精神分裂症患者就医行为的研究表明，缺乏系统稳定的社会支持和及时有效的专科医疗服务，导致患者从发病到专科首诊的时间延长[24]。另一项针对湖南省浏阳市农村社区220例精神分裂症患者的问卷调查显示，仅25.5%的患者在一个月内接受了专科医院的治疗[25]。在精准医疗背景下，精神障碍者的专科诊疗率偏低，大多数患者首次就诊选择综合医院，但综合医院的精神卫生服务能力不足，医生缺乏相关培训，导致误诊、漏诊率高，患者权利可能被侵害。尽管我国《医院管理评价指南（2008版）》对综合医院的管理具有一定效用，但在精神科诊疗规范方面仍存不足。例如在精神科诊疗方面，该指南仅涉及精神类药物管理，忽略了精神障碍诊疗的特殊性。2013年，随着《中华人民共和国精神卫生法》的实施，精神障碍者权益保障得到法律支持。随后，《工作规范》对于综合医院精神科/心理科诊疗工作作出规范并规定了综合医院精神科/心理科对严重精神障碍者诊断、登记和报告制度，对于综合医院精神科室的规范化运作具有指导意义。然而，《工作规范》对于综合医院精神科室规范过于原则化，如“在严重精神障碍管理治疗工作中承担职责包括：提供各类精神障碍的诊断、治疗、联络会诊等诊疗服务。”同时，《工作规范》对住院环境、安全设施及病房管理等方面未作出详细规定，导致患者管理存在漏洞，未能有效避免精神障碍者权利被侵害。

第二，患者对高水平医院诊疗效能的非理性预期，可能影响医患信任关系和互构网络的维系。对原告败诉案件中医疗机构等级的分析显示，三级医院占比58.5%。就医者普遍将医疗机构的等级体系与诊疗质量直接关联，认为三级医院在硬件设施、人才储备及技术能力方面具有绝对优势。然而，高等级医院接诊的重症及疑难杂症患者较多，这些患者往往对高水平医院抱有较高的心理预期，认为“好医院花钱多，疗效好”。因此，一旦治疗效果未达预期或出现治疗不当，更容易激发医患矛盾，并升级为医疗纠纷[26]。此外，即使医疗机构和医务人员严格遵守诊疗常规，由于医疗行为本身具有风险性、医疗技术发展的局限性、疾病的自然进展以及患者个体的特异性等不可控因素，仍可能导致医疗损害的发生[27]。当诊疗过程中出现医疗损害后，医患信任关系极易被破坏，影响正式支持的施者与受者互构关系网络的维持。信任是社会支持施者与受者之间保持良好互构的基础，失去信任的支持，即使满足受者的需求，也可能会因为信任缺失使得支持效率大打折扣。

第三，司法救济作为入院精神障碍者权益保护的最后一道防线，在实践中并未充分发挥效用。具言之，在司法实践中，入院精神障碍者医疗损害权益保护制度存在低适用、重鉴定、低功效的困局。结合样本数据发现，在医疗损害诉讼过程中入院精神障碍者健康权保障至少存在如下两个方面的问题：一是法律援助服务不充分。作为民事诉讼中的一方，入院精神障碍者在举证能力、诉讼实力等方面均处于弱势地位。因此，为保证诉讼双方的平等地位，原告可以聘请律师为自己辩护。样本中大多数原告均有律师帮助，但原告申请法律援助的情况较少。作为诉讼中的弱势群体，根据《法律援助法》的规定，入院精神障碍者应当享有法律援助的权利，但由于此类群体法律意识淡薄，司法机关告知不充分等原因，导致法律援助服务在入院精神障碍者医疗损害案件中适用率低。二是法官“以鉴代审”削弱原告诉讼主体地位。医疗损害鉴定是医疗机构侵权后，入院精神障碍者为寻求保护所依赖的重要举证方式，法官一般也将鉴定意见作为裁判依据[28]。一方面，作为原告维护自己权益的重要方式，若无法通过医疗损害鉴定证明医疗行为和损害后果间存在因果关系，则很有可能被法院驳回诉讼请求，样本结果也证实这一结果。在原告败诉案件中41.5%的驳回理由可以概括为因鉴定结果无法作出或者鉴定机构未受理鉴定，导致原告无法证明医疗行为和损害后果间存在因果关系。另一方面，尽管《民法典》第1222条、《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项等规定降低了原告举证难度，但仅依靠举证责任的分配法则并不能完全保障司法裁判的公平正义。在医疗机构侵权案件中，“由于医疗行业的专业壁垒，证据持有的不平衡以及医疗界的‘沉默共谋’‘医药合谋’等，导致患方举证困难，法院事实认定出现偏颇，从而裁判所要达到的公平正义更难以实现”[29]。以鉴代审侵犯了法院的司法裁判权，加之原告缺乏充足的证据收集手段和能力，导致入院精神障碍者健康权侵害案件中司法支持仍存在不足。

3入院精神障碍者健康权保护网络重构的双重面向

3.1 入院精神障碍者自身主观能动性的提升路径

互构的社会支持要求受者形成“互构”意识，培养主动发现、开发有利于自身发展的社会支持的能力。“一个成功的社会支持不应仅仅是主体对客体的单向度一维支持，即将社会（或社会网络）作为主体，将弱势群体作为客体，从物质与心理两个角度寻求主体对客体的救济与帮助；而应该是两方面相互作用的过程，或者说是一个支持者与被支持者“互构”的过程”[6]43。因此，应当以互构社会支持为理论指导，以入院精神障碍者主观能动性的提升作为平衡互构社会支持网络的具体路径，在根本上提高入院精神障碍者健康权保护之可能。具言之，可以从以下两方面着手。

第一，“以患者为中心”的医患关系重塑。随着生物医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式转变，“以患者为中心”逐渐成为精神医学发展的方向。“以患者为中心”并不意味着自始至终都听从患者需求，而是根据病情的严重程度，准确界定医生和患者的主从关系，呼吁医者与患者共同参与决策过程[30]。在精神障碍发病期，入院精神障碍者缺乏自知力，通常认为“我没病不需要服药”，此时，应以病情控制为重心，坚持医生的主导地位，运用药物、心理治疗等手段控制病情。当诊疗取得一定疗效后，患者自知力逐渐恢复，并由被动接受治疗的客体转而成为在医疗活动中进行自主决策的主体，医生应当注意倾听患者需求，倾听患者的诊疗意见，协同心理治疗人员、亲属、社区工作人员等群体形成“治疗共同体”，帮助患者尽快康复。此外，病情的控制并不意味着精神障碍者的完全康复。因此，在康复过程中，应当注重精神障碍者的生理、心理、爱与归属、自我价值实现等需求，帮助精神障碍者更好地融入社会。

第二，提升社会包容度。精神障碍者面临疾病本身带来的生理痛苦和精神症状，同时也承受着来自社会歧视的重压。这些来自社会的重压可能导致出院精神障碍者“患者角色”再次显现，使患者的个人形象改变、社会功能萎缩、生命进程遭到破坏[31]，阻碍精神障碍者康复、回归社会、恢复正常的工作生活。入院精神障碍者经治疗后通常具有主观能动性，以自我支持或支持他人的形式重构自己的社会支持网络。例如有些精神障碍者出院后，希望能够成为一名志愿者，在医院内帮助他人，以提升自身价值、融入社会、获得社会认可。又如一些精神障碍者出院后宁愿“同工低酬”也希望能够获得一份工作，以实现自我价值，获得社会的认可[32]。经治疗出院后的患者并非没有主观获得社会支持的能力，他们只是缺乏一种社会包容。因此，有必要通过健康教育宣传、精神疾病知识普及、公益活动等方式提升社会对精神疾病的认知，政府和相关企业应当采取优惠政策和扶持保护措施，通过多渠道、多层次、多形式的帮扶，为出院精神障碍者提供普及、稳定、合理的社会支持。

3.2 入院精神障碍者外部支持网络的优化

3.2.1 关注照顾者的脆弱性，弥补照顾负担

照顾者由于长期的照顾负担，可能成为伴有躯体或精神健康问题的脆弱群体。作为入院精神障碍者非正式支持的施者，照顾者过重的照顾负担导致入院精神障碍者健康权保障受阻。为此，可以从以下两方面考虑为照顾者减负，以保障照顾者能够提供必要的非正式支持。

第一，关注照顾者的脆弱性，给予照顾者以社会支持。首先在政策上，国家可以通过出台精神障碍者监护人责任保险的支持政策，缓解因精神障碍者实施自伤、他伤后的损害赔偿负担。责任补偿保险是对照顾者监护制度的有效补充，能够减轻监护人负担，有效将监护制度落到实处。目前该做法已在国内部分省市开展试点工作，并取得一定成效[33]。但尚未出台专项政策文件，已开展地区也多为地方政府自行发文开展，应当总结各省市经验做法，形成国家层面的政策文件，以缓解精神障碍照顾者的经济压力。其次，在行动上，为入院精神障碍者的照顾者提供更多的支持性服务。医疗服务机构作为与照顾者沟通交流最多的机构之一，应当从传统的以患者为焦点的精神卫生服务模式转变为以家庭为焦点的服务模式，既看到精神障碍者的需求，也要看到患者家庭照顾网络的需求，扩展正式支持范围。具体而言，政府可以加大对照顾者支持性服务的购买力度，医疗机构可以组织宣传家庭支持对精神障碍者恢复重要性的宣传，倡导医生在查房、照顾者代取药时留心照顾者的心理状况并提供指导意见。最后，有研究显示，消除偏见与歧视是精神障碍照顾者的重点需求之一[20]65，为此，需在观念上，从社会平等观、公平观和人权观出发，消弭社会歧视的思想根源，缓解照顾者的心理负担。社会支持理论要求施者与受者之间构建平等互爱的社会支持网络，社会对照顾者的偏见歧视导致照顾者将这种偏见转嫁于精神障碍者，破除社会对照顾者及精神障碍者的社会偏见，公众应给予照顾者更多的体谅与关怀。

第二，确保入院精神障碍者真正享有被监护权。一方面，根据《民法典》第1188条之规定：“无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担侵权责任。监护人尽到监护职责的，可以减轻其侵权责任”。样本数据表明，入院精神障碍者的照顾者通常为患者的亲属，其既是入院精神障碍者的照顾者也是监护人。因此，照顾者应当明确自己的监护职责，避免以“不想管”“随他去”的心态放任精神障碍者随意行事，否则应当承担相应的民事赔偿责任。社区作为入院精神障碍者出院后的主要联系人，应当积极督促监护人履行监护职责，如发现监护人怠于履行，可以予以督促，必要时可与检察机关联动协助申请监护人变更。另一方面，照顾者可能因为照顾能力不足，无法对发病期精神障碍者实施有效监护，此时应当积极寻求医疗机构、社区的帮助，以专业、合法的方式为精神障碍者提供诊疗支持。需要注意的是，实践中存在“被精神病”的案例，医疗机构应当积极准确履行疾病诊断义务，保持客观中立地位，尽可能避免照顾者因民事利益纠纷等原因故意将非精神障碍者送诊。

3.2.2 提升综合医院精神科管理水平，筑牢健康权保护防线

样本分析显示综合医院精神科是入院精神障碍者健康权的常见侵权主体。由于综合医院精神科诊疗资源和病房管理专业性不足等原因，综合医院发生入院精神障碍者健康权侵害案件较多。为保证医疗机构能够为入院精神障碍者提供充分的正式支持，可以从整合精神卫生资源和完善病房管理制度两个方面着手。

第一，整合精神卫生资源，并在综合医院增设精神（心理）科门诊。首先，从疾病诊疗的精准性来看，由于多数综合医院非精神科医生对精神障碍的识别能力有限，可能导致漏诊或误诊，进而影响患者就诊效率甚至引发医患矛盾。而设立精神科门诊后，非精神科医生可通过联络会诊机制，将疑似患者及时转介至专科医生，实现早期干预和精准治疗。其次，临床实践中非精神科对精神专科的协作需求日益凸显。例如整形外科常遇到因躯体变形障碍（body dysmorphic disorder）等心理问题而执意要求手术的患者，此类案例需精神科介入评估以平衡医患认知差异[34]39，避免患者将错诊责任归咎于医疗机构。最后，综合医院设置精神科门诊能有效缓解患者的病耻感。相较于专科医院，综合医院的就诊环境更易被患者接受，这符合《中华人民共和国精神卫生法》第65条关于“提高精神障碍预防、诊断、治疗能力”的法定要求，同时也顺应了精神卫生资源整合趋势。

第二，提升病房智能化管理的软硬件水平。样本分析显示，综合医院发生入院精神障碍者健康权侵害的主要原因是精神科病房管理不够专业、硬件设施不足。目前，我国大多数综合医院仅设有精神科门诊，精神科病房设置较为稀缺。即便部分医院设有精神科病房，也存在管理混乱、设备落后等问题。因此，医疗机构需要在管理和技术层面进行升级，提升病房的智能化管理水平，以适应入院精神障碍者的复杂需求。结合样本中医疗机构侵权的具体情况，可以从以下三个方面落实。

首先，强化硬件设施的现代化和智能化。智能化病房不仅要求基本的医疗设备，还需引入先进的数字化硬件设施。如江苏猫度云科医疗科技有限公司推出的智慧精神病院管理平台，该平台包含智能看护、护理和预警等模块。管理人员可通过系统实时监控患者住院情况，当患者在卫生间停留过长或超出安全区域时，系统会发出预警，显著减轻医护人员的监护压力[35]。其次，优化管理流程，实现软硬件的协同升级。在智能化病房中，硬件设施的升级必须与软件系统的优化相配合。目前我国在精神卫生领域尚无明确的入院患者分级分类标准，主要依赖精神科医生根据疾病类型、病程阶段和患者的危险性进行判断。2012年，四川大学华西医院实施了“阳光医院”项目，通过筛查和评估入院精神障碍者基本情况，开发了“华西心晴指数”，实现了针对不同程度患者的分级分类管理，并将其纳入HIS评估体系，具有较强的实践意义[34]40。精神卫生部门可以借鉴这一经验，推广类似的管理模式，确保入院精神障碍者得到全面保护。最后，数据安全与伦理保障同样关键。智能化病房的管理必须在技术升级的同时，建立健全的数据管理规范，确保患者隐私不受侵犯。特别是在物联网和云平台技术日益普及的情况下，医院应当实施严格的数据加密和权限管理措施，防止数据泄漏和滥用。

3.2.3 完善司法救济路径，兜牢权益救济底线

2016年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步把社会主义核心价值观融入法治建设的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》强调用司法公正引领社会公正，将社会主义核心价值观所包含的公平正义传递至社会中。积极保障弱势群体在司法活动中的平等地位，是司法机构提供正式支持所必须关注的重点内容[36]。针对入院精神障碍者健康权司法救济困境及其原因，可从如下方面发力。

第一，完善入院精神障碍者医疗损害案件法律援助制度。消除原告获取法律援助障碍，是指消除精神障碍者基于身心障碍而在法律援助方面产生的物理障碍、信息障碍和能力障碍，以确保司法机关正式支持的充足必要。在消除物理障碍方面，精神障碍者因为生理和心理的限制，可能无法自行获得法律服务，这就要求政府及法律援助机构提供适当的倾向性政策，以捍卫精神障碍者健康权。具体来说，可通过优化法律援助机构的无障碍设施，如设立法律援助服务无障碍窗口、设立精神障碍者法律咨询专门场所以保护患者隐私等，避免因硬件设施不足，影响精神障碍者法律援助质量[37]。在消除精神障碍者获取法律援助信息障碍方面，要求司法机关和社会公益组织积极告知精神障碍者获得法律援助的必要性和具体路径。具言之，在庭审开始前，法官应主动了解精神障碍者获得法律援助的情况，如发现其没有申请法律援助，应当及时告知精神障碍者享有获得法律援助的权利，并协助其申请法律援助；如精神障碍者自愿放弃法律援助，且尚未委托其他辩护人时，法官应当充分考量其放弃的自愿性，必要时指定公益律师进行强制辩护。检察机关作为司法监督机关，应当保护精神障碍者健康权，如发现诉讼中存在侵权行为或影响司法公正的行为，可以公益诉讼形式提起诉讼，为精神障碍者健康权保护提供支持。在消除能力障碍方面，入院精神障碍者通常为无民事行为能力或限制民事行为能力人，为保证其权利得到合理、合法的行使，应当在其无法行使自身权利时指定监护人，代为实施民事行为。考虑到严重精神障碍可能具有家族史，若无法指定监护人，可以指定居委会、村委会或民政部门等作为无民事行为能力或限制民事行为能力精神障碍者的监护人，并代为行使诉讼权利。

第二，完善法官医疗诉讼绩效考核制度，鼓励法官以事实为依据自由心证。一是在入院精神障碍者医疗损害诉讼案件中，法官过分依赖鉴定意见的原因在于规避风险，缓解源于绩效考核和当事人的压力[38]。为避免法官以鉴代审，理论和实务界尝试采用专家辅助人、技术型法官等方式弥补法官在专门知识方面的欠缺。然而，上述方式并不能有效破解法官以鉴代审困局①。完善法官医疗诉讼绩效考核标准，将案件审理质量与法官自身利益相关联，能够有效约束法官在审判中以鉴代审。但是，目前我国对法官医疗诉讼绩效考核主要以异议率和上诉率为考核标准，具有一定的模糊性。因此，应当进一步细化入院精神障碍者医疗损害案件法官绩效考核指标，如提高入院精神障碍者医疗损害案件权重系数、关注诉讼当事人的满意度、对鉴定意见的运用程度等。二是从我国民事鉴定启动权的配置来看，诉讼双方当事人仅具有申请鉴定的权利②，法官在是否实施鉴定方面具有决定权。如样本数据显示，在入院精神障碍者败诉案件中，当事人均申请了医疗损害鉴定以证明医疗机构存在过错，尽管法官同意鉴定，但实践中依旧存在法院委托鉴定后，鉴定机构不受理的情况，此时，法官多以原告举证不能为由驳回诉讼请求。入院精神障碍者在举证责任能力方面本就处于弱势地位，单纯以“鉴定机构未受理”为由驳回诉讼请求，有损司法公正。为此，笔者认为可以进一步完善医疗损害司法鉴定听证制度，针对鉴定机构未受理的医疗损害案件，由法官举行听证会，邀请诉讼双方当事人、律师、鉴定专家参与其中，就鉴定的必要性以及拒绝鉴定的理由展开论述，保证诉讼双方程序参与权，让患者在诉讼程序中感受公平正义。

4 结语

入院精神障碍者健康权保护是我国人权事业的重要内容之一，需要来自家庭、医疗机构和司法机关等部门的多方支持。然而，由于心理生理方面存在一定缺陷，入院精神障碍者维权主观能动性不足，从而导致其与照顾者、医疗机构和司法机关等社会支持者并未形成良好的互构支持网络。故此，应以结构主义取向的互构社会支持理论为基础，发挥正式支持和非正式支持的实际效用，以提升入院精神障碍者主观能动性为基础，纠正失衡的互构社会支持网络。但需要认识到入院精神障碍者健康权的实质性保护需要全社会的努力，除了照顾者、医疗机构和司法机关应当主动提供社会支持外，社区、残联等也需要提供必要的社会支持，以帮助入院精神障碍者在出院后能够更好地融入社会，发挥社会价值。

注：本文刊发于《残疾人研究》2025年第4期，作者系南京大学法学院博士研究生王强；研究方向：卫生法学、精神障碍者权利保障、诉讼法学、司法鉴定理论与实务。