摘要：2021年，惠山区被纳入残疾人家庭医生签约服务国家重点联系点和康复之家建设国家试点单位。惠山区引入“物联网+”技术，线上线下联动，整合家庭医生和社区康复团队资源，建立信息化档案，打造“医疗健康服务+”“康复训练安全+”“辅具租赁管理+”等超值服务，实现助残“智慧化”，服务“管家式”，送康“家门口”。

一、基本情况

无锡市惠山区现有持证残疾人8878人，为进一步满足残疾人日益增长的康复需求，2022年全区7个镇（街道）签约残疾人8463人，占全区持证残疾人总数96.5%。截至目前，在玉祁街道、惠山经开区（长安街道）、前洲街道、钱桥街道先后建成4个“物联网+”康复之家。在满足残疾人基本医疗和个性化康复需求上寻求新的突破，将5G通信技术和物联网技术实际运用到残疾人康复工作中。目前，4个康复之家服务的1339名残疾人的病史资料、体检相关指标、运动数据、慢病监测、康复服务信息已陆续实现在线化管理，通过云端共享健康数据，并创新打造了“医疗健康服务+”“康复训练安全+”“辅具租赁管理+”等超值服务，实现助残“智慧化”，服务“管家式”，送康“家门口”。

二、主要做法

（一）医疗健康服务升级

根据签约家庭医生、网格员、专管、助残志愿者上门开展的需求调查结果，为残疾人制定个性化、专业化、精准化的康复服务包，内容包括健康档案管理、生活能力评估、驻点管家服务、物联网+5G医生上门服务、转诊服务、营养管理、辅具租赁管理及康复宣教活动8大类。例如，通过物联网+5G医生移动工作设备，上门为瘫痪在床的重度残疾人提供物联网+睡倍健智能监测心率、呼吸、体动、离床、睡眠等服务；为有既往病史、慢性病、精神病的残疾人提供线上复诊随诊、分类指导、吃药提醒等服务；为有康复需求的精神智力类、慢病类、肢体类残疾人提供医院转介服务等。

（二）康复训练安全升级

将康复训练器材纳入“物联网+”服务管理平台，残疾人带上手环在康复医生指导下进行康复训练，康复动作和相关数据第一时间传输到“5G医生工作站”屏幕，心率等指标一旦超过正常值，系统就会报警，由驻点管家、康复医生、康复指导员、社工组成的康复团队在实时分析数据之后，一对一地给残疾人调整康复训练和运动计划，既能让康复训练者获得实实在在的康复效果，又不会因训练不当而导致受到新的伤害，真正实现康复训练安全+。康复之家还与南京体育学院运动健康学院、市人民医院、惠山区康复医院的专家及运动康复团队共建，为有康复需求的残疾人、老年人制定个性化的康复训练方案和运动处方，提升康复成效。

（三）辅具租赁管理升级

残疾人辅具租赁链接到“物联网+”服务平台，驻点管家联合社区康复协调员开展辅具租赁宣传，康复医生为有康复需求的残疾人、老年人提供辅具租赁业务，指导租赁服务程序。辖区老年人、残疾人或家属根据自己的需求，通过“物联网+”平台可提出辅具租赁申请，康复医生第一时间接到信息后，结合信息库的相关信息，线上对其提出的申请进行评估，对符合租赁标准的老年人、残疾人完成辅具租赁程序。系统中还设定每一件辅具相应的使用办法和说明、归还日期、消毒方法等，便于长期管理，真正实现辅具租赁管理+。

三、经验成效

（一）政策引领是前提。区政府残工委不断完善残疾人康复工作的各项政策保障机制，明确残工委成员单位职责分工，形成各部门协同推进工作合力。出台《惠山区“十四五”残疾人事业发展规划》，明确健全残疾人康复服务体系的中长期规划；出台《关于打造“惠心惠残·惠爱无碍”品牌实施惠山区残疾人事业全面发展五大工程的工作方案》，明确实施“惠残优康” 工程，构筑残疾人高质量康复服务体系；出台《惠山区残疾人救助和保障办法》《惠山区发展残疾人专项服务的扶持办法》，明晰各类残疾人康复救助和保障措施；出台《惠山区开展残疾人家庭医生签约重点联系点试点工作实施方案》《惠山区残疾人“康复之家”规范化建设实施办法》等一系列规划政策，护航惠山区残疾人康复事业。

（二）团队过硬是基础。建立区、镇（街道）、村（社区）三级康复网络，每年组织康复专家队伍对全区社区康复工作进行上门指导，并开展康复医生业务培训。全区积极打造两支专业服务队伍，由114名康复协调员、120名康复医生组成的残疾人康复队伍和由690名医护人员组建的93个家庭医生签约服务团队；落实骨干力量，成立惠山区残疾人康复之家建设技术指导小组，有针对性的提供上门康复指导服务，为患者进行专业的康复评估及个性化的康复治疗。家庭医生签约服务团队和康复医生队伍实现高效联动，夯实了全区“应康尽康”的坚实基础。

（三）资金保障促成效。一是加大残疾人保障力度。家庭医生签约服务收费标准为130元/人/年，除去医保基金、基本公共卫生服务经费承担部分，残疾人的个人承担部分30元/人/年，由财政全额补贴，从政策层面确保残疾人家庭医生签约服务“应签尽签”。二是全力调动医生积极性。家庭医生签约服务费用的70%发放给服务团队，不纳入绩效工资总额。家庭医生签约服务成效纳入医疗机构绩效考核，考核结果与服务团队及个人绩效分配挂钩。康复医生每年工作补贴3000元。三是全力保障康复之家的投入。4个“物联网+”康复之家总投入160万元，用于物联网+设备配置、康复器材更新、辅助租赁设备购置等。

（四）敢试敢闯树标杆。2021年国际残疾人日，无锡市首家残疾人康复之家——玉祁玉润康复之家成立，江苏广电进行了直播活动，参与人次超6万。2022年全国第六次残疾预防日，长安悦宁康复之家成立，举办“物联新生活 聚力健康行”系列活动，通过直播，残疾预防知识普及达1.59万人次。2023年5月前洲欣缘康复之家运行，打造“扶老+助残”融合服务新模式，与适老服务同平台运作，在服务300多位残疾人的同时，实现延伸服务220多位老人。钱桥街道康复之家同期建设智慧康养平台，启动残疾人家庭病床项目，满足残疾人在家基本医疗和个性化康复服务需求。4个“物联网+”康复之家的成立，因其“智慧化”“管家式”“家门口”的康复服务，有效提升服务对象的“应康优康”水平，引发全社会广泛关注，有力助推残疾人精准康复服务提质增效。

图为康复医生上门为残疾人进行手部运动康复

图为康复医生5G移动工作站可移动式服务